Диабетно стъпало

Захарният диабет – основна причина за развитие на Диабетно стъпало

Захарният диабет (diabetes mellitus) е хронично нарушение на въглехидратния метаболизъм и достига почти епидемични размери в световен мащаб.

Синдромът на диабетното стъпало заема водеща позиция сред усложненията, които възникват в следствие на диабет. Според епидемиологичните проучвания, може да се приеме, че около 15 % от пациентите със захарен диабет, в хода на тяхното заболяване, страдат от лезии на ходилото с различна тежест и характеристики, като те твърде често завършват с ампутация.

Основната предпоставка за възникване на лезиите при диабетното ходило е наличието на диабетна (поли)невропатия и/или периферни артериални нарушения в циркулацията. Въпреки че, статистическите проучвания донякъде се различават, може да се приеме, че важи следното разпределение:

при около 45% от случаите причината е диабетна невропатия,
при други 45% етиологията е смесена – невропатия и нарушено кръвообращение,
а при останалите 10%, причината е изолирано периферно нарушено кръвообращение.

Симптомите варират в зависимост от причината на заболяването

При диабетици с периферна невропатия, която засяга до 90% от пациентите с диабет, сериозна проява е промяна в чувствителността и възприемането на болка, топлина или студ. Това се проявява със загуба на усещане в краката, в резултат на което пациентът не усеща болка при вече оформени кожни лезии. Невропатичните язви обикновено са безболезнени и най-често се срещат на места на костно изпъкване. Периферната пулсация остава осезаема, крайникът е топъл и розов.

При пациенти с исхемична болест на долните крайници луменът на артериите до оклузията се стеснява поради отлагането на мукополизахариди в артериалната стена. Това се проявява в силна болка: първоначално по време на ходене, след това в покой. Диабетните язви с исхемичен произход са много болезнени и се появяват на върха на пръстите, петата или ръба на стъпалото. Ако артерията се запуши, се появява силна болка, сигнализираща за липса на кислород и хранителни вещества в тъканите и мускулите. Исхемичният крак също е студен, лилав и без осезаем пулс в периферията.

Рисковите фактори за развитие на синдром на диабетното стъпало включват напреднала възраст, високо кръвно налягане и тютюнопушене.

Възникване на невропатична лезия

Диабетната невропатия, характеризираща се с нарастващо озахаряване на нервните клетки и прогресивно увреждане на нервната тъкан, засяга еднакво автономни, сетивни и двигателни влакна.

От клинична гледна точка, тези типове увреждания водят, отделно или заедно, до характерни изменения на ходилото при диабетно болните:

Увреждането на автономните влакна причинява намаляване на потната секреция с атрофична, суха и топла кожа.

Нарушените сетивни функции водят до намалени усещания за болка и топлина или загуба на усещане за болка.

Намалената активност на двигателните неврони води до атрофия на интринзик мускулите на ходилото със статични изменения и нарушена регулация на двигателната функция.

Това създава условия за развитие на невропатична язва, при която образуването на мазол по плантарната повърхност на ходилото е възможен признак за предстоящо образуване на язва. Причината за това е, че повишеното образуване на втвърдена кожа (хиперкератоза), водещо до образуване на мазолеста тъкан, е реакция на повишен натиск върху плантарната повърхност (предилекционна зона са метатарзо-фалангеалните стави). Мазолестата тъкан, в последствие, отвежда силите на натиск до по-дълбоките тъканни слоеве, намиращи се под кожата.

В същото време, поради повишен натиск и режещи сили, в хиперкератотично променената кожа, настъпва разделяне на кожа и подкожие с образуването на фисури, кръвоизливи и хематоми, които по-късно се колонизират от бактерии. В резултат на това, се развива централен инфектиран дефект “mal perforant du pied” (Malum perforans pedis).

Натиск от неудобни обувки

Образуването на язви може да бъде предизвикано и от друг вид травма. Такива са нефизиологичният натиск поради неудобни обувки, точки на натиск, предизвикани от врастнали нокти, леки наранявания – от порязване с остри уреди за изрязване на ноктите или термична травма, напр. от прекалено топла баня на краката.

Към това се добавя и трудното разпознаване, предизвикано от факта, че процесите на развитие на язва често остават почти незабелязани от засегнатото лице, тъй като усещането за болка е отслабено. При диабетиците, често се стига до опасно забавяне във времето, защото поради общо отслабената защита от инфекция една първоначално локализирана инфекция може бързо да се разпространи в дълбочина и да застраши основни анатомични структури (сухожилия, мускули) и кости (бактериален остеит). Възпалението на костта може да доведе и до пълно разрушение на скелета на стъпалото. Последствието е възникване на ходило на Charcot или дълбоко възпаление на тъканите на ходилото (ходилен флегмон), което застрашава кръвообращението на пръстите, и така се развива риск от диабетна гангрена.

Първите признаци на невропатични нарушения в краката са сухата кожа, усещане за парене, тръпнене и болка в покой, особено през нощта. Усетът за болка при нараняване, обаче, почти липсва.

Лечение на диабетно стъпало

Лечението на синдрома на диабетното стъпало често е трудно и успехът му зависи много от ранното му започване. Целта е намаляване на ампутациите, запазване на функцията на крайниците и запазване на качеството на живота на диабетно болните. Лечението е интердисциплинарна задача и успехът е възможен единствено с широко-спектърни мерки. Основна мярка при лечението на всички диабетни лезии е оптималното регулиране на диабета (нормогликемия), което е и най-доброто лечение на невропатията. След това, консервативното лечение се концентрира върху подобряването на централната хемодинамика (лечение на сърдечна или дихателна недостатъчност, регулиране на кръвното налягане), емореологията и вазодинамиката както и антикоагулацията.

Риск от инфекция

Основен и централен проблем при лечението на диабетните язви е необичайно големият риск от инфекция. Много малко ангиопатични лезии не проявяват признаци на заобикаляща инфекция. Смесените форми на невропатични и ангиопатични язви и чисто невропатични язви на краката, обаче, могат по принцип да се считат за инфектирани. Възможностите за разпространение на инфекция в ходилото са особено благоприятни. Затова в случай на наличие на признаци на инфекция (подуване, еритема, патологичен секрет от раната, повишена локална температура) е необходимо да се започне адекватна антибиотична терапия, първо емпирична, след това според клиничната картина.

Могат да се формулират следните терапевтични принципи за локалното лечение на невропатичната язва:

пълно премахване на натиска върху лезията (бастун/патерици, инвалиден стол, почивка на легло);
правилно лечение на раната с достатъчен дебридман и лечение с влажна превръзка докато не се постигне пълно затваряне на раната със здрав епител;
лечение с подходящи ортопедични обувки;
специализирани грижи след приключване на процедурите, обучение на пациента и предотвратяване на повторната поява на язвите.

Въпреки всички трудности, невропатичната лезия винаги се характеризира с перспектива за ранево заздравяване.

Редовните прегледи на крайниците могат да предотвратят ампутацията

Установено е, че поне 75% от диабетичните ампутации на долните крайници могат да бъдат предотвратени с подходяща профилактика. Следователно, рисковият пациент трябва да наблюдава редовно краката си, да следи за всякакви промени в цвета на кожата, зачервяване, натъртване или подуване.

Препоръчително е рисковите пациенти да предпазват краката си с подходящи, удобни обувки и никога да не ходят боси. Важно е да се избягва излагането на топлина (електрически възглавници, горещи вани и др.), а след измиване краката и пръстите да бъдат внимателно подсушавани. Трябва да се внимава и при изрязването на ноктите, тъй като най-малкото нараняване може да доведе до язва. Пациентът не трябва да пуши.