Декубитални рани

Декубиталните рани (т.нар. рани от залежаване) са увреждане на кожата и подкожните структури, които възникват в резултат на триене и продължителен локален натиск. Появата им може да се опише схематично, както следва: при седене или лежане, човешкото тяло оказва натиск върху контактната повърхност, която от своя страна оказва обратен натиск върху контактната област от кожата. Силата на обратния натиск зависи от твърдостта на контактната повърхност.

За кратко време, кожата може да понесе прилагане на относително силен натиск. Ако натискът продължи, обаче, поради притискане на капилярите, пренасящи кръвта в засегнатия участък на кожата, се развива недостатъчност на кръвообращението и недостиг на кислород (хипоксия). Тялото реагира на това зараждащо се увреждане чрез предупредителна болка от натиска. При здрав човек, който може да се движи, това води до промяна на положението на тялото и облекчаване на подложената на натиск област от кожата.

Ако човек не може да възприема болката от натиск поради, напр., пълна обездвиженост в следствие на загуба на съзнание или наркоза, или поради относителна обездвиженост в следствие на силна болка, треска, деменция, старческа слабост и т.н., натискът на участъка от кожата продължава да действа. Недостатъчността на кръвообращението се задълбочава и довежда до натрупване на токсични метаболитни продукти в тъканите и повишена капилярна пропускливост, съдоразширяване, клетъчна инфилтрация и оток.

Ако засегнатият кожен участък бъде изцяло освободен от натиска, на този етап, клетките все още могат да регенерират, тъй като възпалителните реакции благоприятстват изхвърлянето на токсичните метаболитни продукти. Ако натискът продължи, обаче, в следствие на продължаващата и засилваща се исхемия и хипоксия, настъпва необратима смърт на кожни клетки с некроза и образуване на язви.

Времето, което кожната тъкан може да издържи исхемизиращ натиск, без да се стигне до увреждане, е около два часа. Този период на толеранс, обаче, варира значително при различните пациенти. Той зависи от силата на натиска, както и от общото състояние на кожата. Младата, еластична кожа е по-устойчива на натиск от тънката остаряла кожа. Освен това, всяко заболяване, свързано с остро или хронично хипоксично състояние на кожните клетки или външно увреждане на кожата оказва значително влияние.

Декубиталните рани по принцип могат да се развият на всяко място по тялото.

Най-голям риск, обаче, съществува, когато натискът върху тялото и обратния натиск на подлежащата повърхност, действат върху участъци от кожата, разположени върху костни изпъкналости, които не са подплатени от подкожна мастна тъкан. Затова класическите места на възникване на тези язви са:

  • Сакралната област;
  • Пети, глезени, външни ръбове на стъпалата;
  • Големите трохантери (тазобедрена област) и;
  • Коленете.

Около 95 % от всички декубитални язви се появяват на тези места.

Разпознаваме 5 степени на рани от залежаване:

  • Степен 1 – Рязко очертано зачервяване на кожата, което продължава по време на витропресия. Този етап е обратим при ранно лечение.
  • Степен 2 – Повърхностно увреждане на епидермиса, което се появява като мехур.
  • Степен 3 – Некротична язва с възможни минимални ръбове, която прогресира през всички слоеве на кожата.
  • Степен 4 – Язва с обширна некроза, която засяга мускулите и сухожилията.
  • Степен 5 – Некрозата прогресира през мускула, унищожава го и разрушава тъканите до костта.

Зачервяване, болка и парене

Първият симптом, който не може да бъде подценен, е еритемът – зачервяване на кожата. Пациентът може да се оплаче от болка в областта, парене или изтръпване. В следващите етапи се образуват мехури, които се превръщат в повърхностно увреждане на кожата и постепенно раната се задълбочава и се образува некроза. В най-тежките стадии декубиталната рана може да засегне и ставите, телесните кухини или костите. Това състояние винаги е свързано с висок риск от сепсис.

Фактори, допринасящи за възникването на декубитални рани:

  1. Локални фактори – продължителен локален натиск и триене в следствие на дълготрайно залежаване, влага причинена от инконтиненция и/или недобре подсушено бельо.
  2. Общи фактори, които се отнасят за всяка възраст (пол – жените са по-предразположени от мъжете; мобилност).
  3. Общи фактори, които оказват повече влияние в напреднала възраст (телесна температура над 39⁰С, анемия, наркоза, тежка депресия, обездвижване, усложнено общо здравословно състояние).
  4. Хранителен статус (ниски нива на албумини, минерали, липса на течности).
  5. Инконтиненция (дразнене на кожата, действие на инфекциозни агенти – Staphylococcus aureus, Escherichia coli).
  6. Други (кома, кахексия, затлъстяване).

Лечението на декубитус се основава на три терапевтични принципа:

  • Лечение на причината;
  • Локално лечение на язвата;
  • Спомагателно лечение.

Най-важното изискване при лечението на декубитус е възстановяването на кръвоснабдяването на увредения кожен участък, чрез пълно облекчаване на натиска. Без облекчаване на натиска, заздравяването е невъзможно и всички други мерки могат да се окажат неуспешни. Поради тази причина, облекчаването на натиска трябва да продължи през целия период на лечение. Всеки натиск, дори и само за няколко минути, причинява ново увреждане и води до рецидиви през процеса на заздравяване.

Локалното лечение на раната включва обстоен дебридман, хирургичен, ако това е възможно, както и непрекъснато почистване на раната с хидроактивни превръзки за рани. След това се извършва подготовка на раната посредством лечение във влажна среда за образуването на гранулационна тъкан, както и за последваща епителизация.

Спомагателното лечение включва подобряване на хранителния статус (прием на достатъчно хранителни вещества, витамини и минерали), контрол на болката, установяване и доколкото е възможно елиминиране на локалните и общи фактори, пречещи на раневото заздравяване.

Заздравяването на декубитални рани често се усложнява от наличието на некроза и бактериална колонизация, която може да се развие в инфекция. Лечението на тези рани се усложнява често и от тяхната дълбочина и неправилна форма.

Най-важната профилактика при декубитални рани е правилното позициониране

При рискови пациенти е желателно на всеки 2 часа да бъде сменяна позицията (гръб – дясно разположен – гръб – ляво разположен).

Важно е да се елиминира натоварването върху петите, глезените и вътрешната страна на коленете.

При по-тежки случаи на залежаване се препоръчва използването на антидекубитални матраци. Важно е да се контролира хигиената и състоянието на кожата, чрез използване на подходяща козметика за тяло и средства при инконтиненция.

Продукти, подходящи за лечение на декубитални рани: